関節リウマチ 2010年ACR/EULAR新分類基準について

関節リウマチ(RA、以下RAと記載する。)は関節破壊を起こす自己免疫疾患であり、日本で70~100万人前後(人口の約1%)が罹患しているといわれている。RAの初期症状は関節痛や身体のだるさがあるが、この関節痛やだるさが人により異なり多様な症状を引き起こすことから、RAという診断が下されないまま、痛み止めだけ処方されて余計に悪化するというような事態が起こっていた。
確定診断までに時間を要した原因のひとつは、RA罹患期間7.7年、262名の研究結果から作成されたアメリカのリウマチ学会(ACR)のACR分類基準(1987)を診断基準として用いていたこともあげられる。(厚生労働省2010年資料『リウマチ対策(H17~)の評価と現在の問題点』より)

生物学的製剤やMTX使用などにより、初期の患者を悪化させない治療法が進んできており、疾患が進行し車イス生活となってしまうような増悪が寛解(病気の症状がほぼ消失し、臨床的にコントロールされた状態)となることも可能となってきた。
RAにおいては①炎症と自他覚症状の消失を意味する臨床的寛解、②関節破壊の進行がほとんど止まることを意味する構造的寛解、③身体機能の維持を意味する機能的寛解の導入が治療目標とされている。(東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター整形外科HPより抜粋引用)
このため、初期の患者の確定診断を行うことで、罹患初期により速やかに治療に入り、病状を悪化させないという方向転換をしてきており、2009年米国と欧米のリウマチ学会で2010年ACR/EULAR 新分類基準が提示された。

この2010年ACR/EULAR 新分類基準発表の後、日本リウマチ学会において、この診断方法が日本で活用できるかいくつかのコホート研究が行われ、その結果が2011年9月にリウマチ学会の新基準検証委員会報告書では以下のように報告され、日本での適応が結論された。同報告書より抜粋を記載する。

「早期、進行期、治療コホートのいずれにおきましても、抗リウマチ薬投与前の時点において、新基準による診断の感度は87年基準の50%弱から、75%前後へと向上し、優れた診断感度である事が確認されました。一方、87年基準と比べ、特異度がやや低下する事から、他疾患の鑑別が重要であることが示されました。同時に、血清反応陰性、大関節罹患型の症例では、診断が困難になる例があることも指摘されております。
このような課題は、エキスパート検証委員会によるケース検証からも指摘されました。解決する方策として、鑑別診断の難易度を示した疾患リスト、鑑別診断時の診察•検査チェック項目リストを参照しながら、この基準を用いることが提案され、両作業部会で合意を戴きました。
ACR/EULAR では、この新基準の適応をすでに開始しております。上記のような対応による鑑別診断を慎重に行った上で、2010 年ACR/EULAR 新分類基準を我が国において用いる事は、グローバルの潮流である早期診断•早期治療介入に資するものと考えます。ここに新基準を我が国においても適応すべきとの結論に達しました。」(日本リウマチ学会資料2011年9月「ACR/EULAR新分類基準の検証について」新基準検証委員会報告書の報告より抜粋)

以下に、上記で記載した診断基準を年代ごとに掲載する。
今後、診療の現場で用いられているRAの病期・進行度の分類、疾患活動性の評価についての指標などについても本コラムで順次掲載予定である。

ACR分類基準(診断基準)(アメリカリウマチ学会1987年)
  1. 朝のこわばり(一時間以上持続する)
  2. 多関節炎(少なくとも3領域以上の関節の腫れ)
  3. 手の関節の腫れ
  4. 対称性の関節の腫れ
  5. リウマチ結節
  6. リウマトイド因子(リウマチ因子)陽性
  7. レントゲン検査で典型的な関節所見

上記7項目のうち4項目以上があれば「関節リウマチ」と診断

早期関節リウマチの診断基準(日本リウマチ学会提唱1994年)

(1) 3つ以上の関節で、指で押さえたり動かしたりすると痛みを感じる
(2) 2つ以上の関節に炎症による腫れがみられる
(3) 朝のこわばりがみられる
(4) 皮下結節(リウマトイド結節)がひじやひざなどにみられる
(5) 血液検査で赤沈に異常がみられる、またはCRPが陽性である
(6) 血液検査でリウマトイド因子が陽性である

上記3項目以上にあてはまる場合を早期関節リウマチとする。

2010年ACR/EULAR 新分類基準(アメリカ・欧州リウマチ学会2009年)

【関節病変】
(1) 中・大関節に1つ以上の腫脹または疼痛関節あり   0点
(2) 中・大関節に2~10個の腫脹または疼痛関節あり   1点
(3) 小関節に1~3個の腫脹または疼痛関節あり      2点
(4) 小関節に4~10個の腫脹または疼痛関節あり     3点
(5) 少なくとも1つ以上の小関節領域に10個を超える腫脹または疼痛関節あり  5点

【抗体検査(RF または 抗CCP抗体)】
(1) RF、ACPAともに陰性  0点
(2) RF、ACPAの少なくとも1つが陽性で低力価 2点
(3) RF、ACPAの少なくとも1つが陽性で高力価 3点

【滑膜炎持続期間】
(1) <6週 0点
(2) ≧6週 1点

【炎症反応】
(1) CRP、ESRともに正常 0点
(2) CRP、ESRのいずれかが異常 1点

上記のスコアの合計が6点以上である症例は「RA確定例 (definite RA)」と診断。

(このコラムは、2011年10月7日に掲載したコラムを再掲載したものです)

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